地舒單抗（Denosumab）是在中國倉鼠卵巢細胞中表達的全人單克隆免疫球蛋白G2 (IgG2) 抗體，作用于RANK配體。本品由美國安進公司研發上市。2019年5月地舒單抗在中國大陸獲批上市，商品名為安加維?，批準的適應癥為：用于治療不可手術切除或者手術切除可能導致嚴重功能障礙的骨巨細胞瘤，包括成人和骨骼發育成熟（定義為至少1處成熟長骨且體重≥45 kg）的青少年患者。多家國內制藥企業已加入其生物類似藥的研發。目前國內外尚無地舒單抗生物類似物獲批，也無可參考的單品種指導原則，為進一步明確技術原則，助于提高企業研發效率。我中心起草了《地舒單抗注射液生物類似藥（惡性腫瘤適應癥）臨床試驗指導原則》，經中心內部討論，已形成征求意見稿。
我們誠摯地歡迎社會各界對征求意見稿提出寶貴意見和建議，并及時反饋給我們，以便后續完善。征求意見時限為自發布之日起一個月。
您的反饋意見請發到以下聯系人的郵箱：
聯系人：張虹、趙肖
聯系方式：zhanghong@cde.org.cn，zhaox@cde.org.cn
感謝您的參與和大力支持。
地舒單抗注射液生物類似藥（惡性腫瘤適應癥）臨床試驗指導原則（征求意見稿）
地舒單抗（Denosumab）是在中國倉鼠卵巢細胞中表達的全人單克隆免疫球蛋白G2 (IgG2) 抗體，作用于核因子κB受體激活因子（RANK）配體。該品種由美國安進公司研發上市，根據適應癥不同，有兩個規格的產品，商品名分別為：XGEVA?（70mg/ml，120mg:1.7ml）和PROLIA?（60mg/ml，60mg:1ml）。在全球范圍內，地舒單抗以商品名XGEVAò（以及在日本以商品名RANMARKò）獲批用于多發性骨髓瘤和實體腫瘤骨轉移患者中骨相關事件（skeletal-related event，SRE）的預防，以及骨巨細胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCTB) 成人和骨骼成熟的青少年患者的治療。在一些國家，XGEVAò還被批準用于雙膦酸鹽難治的惡性腫瘤高鈣血癥的治療[1]。地舒單抗以商品名稱PROLIAò獲批用于絕經后骨質疏松癥。
2019年5月地舒單抗在中國大陸獲批上市[2]，商品名為安加維ò，批準的適應癥為：用于治療不可手術切除或者手術切除可能導致嚴重功能障礙的骨巨細胞瘤，包括成人和骨骼發育成熟（定義為至少1處成熟長骨且體重≥45 kg）的青少年患者。
地舒單抗序列的中國專利將于2022年到期，國內制藥企業紛紛加入其生物類似藥的研發。本文在原國家食品藥品監督管理總局已發布的《生物類似發與評價技術指導原則（試行）》[3]（以下簡稱“指導原則”）基礎上，結合地舒單抗的特點，重點探討當前普遍關注的臨床研究策略和臨床試驗設計問題，以期為國內地舒單抗生物類似藥的臨床研發提供參考。本文僅討論應用于腫瘤患者的XGEVA?生物類似藥的研發考慮。
根據《指導原則》，生物類似發總體思路是通過系統的比對試驗為基礎，證明候選藥與原研藥的相似性，支持其安全、有效和質量可控等方面與原研藥的相似性。依據逐步遞進的原則，分階段進行藥學、非臨床、臨床比對研究。進行地舒單抗生物類似藥臨床研發的首要前提是已通過前期藥學和非臨床比對試驗證明候選藥與原研藥相似，在此基礎上方可按照生物類似藥的路徑開展藥代動力學（PK）比對試驗和臨床安全有效性比對試驗。
原則上，藥代動力學比對試驗需要進行1項健康受試者單次給藥藥代動力學比對研究，驗證候選藥與原研藥PK特征的相似性。臨床比對研究需選擇國內已經獲批適應癥人群，與原研藥進行1項“頭對頭”比較的臨床等效性研究以支持其注冊上市。按此臨床研發思路，完成單個適應癥的臨床比對研究，可尋求外推其它相同作用機制適應癥，同時應考慮其與原研藥的整體相似性。
生物類似藥臨床比對研究設計應當以證明候選藥與原研藥的相似性為目的，進行科學合理的研究設計。臨床研究中應采用與國內進口相同來源的原研藥作為對照。如果選擇其他來源的原研產品，應提供與國內進口地舒單抗原研藥的可比性證據。
試驗設計：地舒單抗半衰期較長，平均消除半衰期為28天，且具有潛在免疫原性等特征，建議采用單次給藥的隨機、雙盲、平行對照的試驗設計評價其PK特征的相似性。
研究人群：健康志愿者是較為理想的均質性受試人群，能更好的反映出候選藥與原研藥之間PK特征的一致性，僅選擇健康成年男性志愿者是可行的。由于地舒單抗的清除率和分布容積受體重影響，建議盡量控制受試者體重在相對較窄的范圍內。
劑量及給藥途徑：選擇的給藥劑量應能敏感地分辨候選藥和原研藥PK特征差異。地舒單抗劑量低于60 mg時呈非線性藥代動力學，但在更高劑量下地舒單抗暴露與劑量呈大致的比例性升高。因此，推薦采用實際應用中的給藥劑量，即：120mg/1.7ml/次，皮下注射。建議選擇統一的注射部位。
終點指標與界值：PK比對研究主要終點指標的選擇是等效性評價的關鍵。根據國家藥品監督管理局發布的《以藥動學參數為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則》[4]，AUC0-∞和Cmax是判斷生物等效性的主要參數。但是在生物類似藥的生物等效性評價中，選擇AUC0-t還是AUC0-∞作為終點尚未形成一致意見。FDA在其生物類似藥指導原則中靜脈給藥傾向于選擇AUC0-∞作為主要研究終點[5]。目前的觀點認為AUC0-t是通過實際測量值計算獲得的，考慮到生物類似藥藥代動力學的特性和實際研究過程中取血點設置的相關性，推薦AUC0-t和Cmax作為主要研究終點指標，AUC0-∞、、tmax、Vd和t1/2作為次要研究終點重點進行比較分析。等效性界值建議設定為80%-125%。
樣本量：通常90%置信區間可接受的等效性判斷界值為80%-125%，估算樣本量時把握度可以取80%及以上。還應結合原研藥既往信息及藥代參數變異情況綜合考慮。
XGEVAò在全球范圍內獲批的適應癥為：1、多發性骨髓瘤和實體腫瘤骨轉移患者中骨相關事件的預防；2、不適合手術的骨巨細胞瘤成人和骨骼成熟的青少年患者的治療；3、雙膦酸鹽難治的惡性腫瘤高鈣血癥的治療。目前安加維?在中國僅獲批用于骨巨細胞瘤適應癥，但考慮骨巨細胞瘤患者數量較少，進行臨床有效性比對研究實施困難較大，建議在實體腫瘤骨轉移患者中進行地舒單抗生物類似藥臨床比對研究。
試驗設計：臨床比對研究的主要目的是證明生物類似藥與原研藥臨床療效的相似，推薦采用等效性設計，以進口原研藥為對照，進行隨機、雙盲、平行對照試驗。
給藥方案/劑量：建議按原研藥境外說明書中批準的給藥方案和劑量給藥，即：120mg/1.7ml/次，每四周一次，皮下注射。
主要終點指標：主要研究終點的選擇應基于能敏感甄別出候選藥與參照藥的臨床療效差異。多種骨代謝生化指標，如I型膠原C端肽（CTx）、I型膠原N端肽（NTx）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）等，可用于評價骨代謝狀態。在多項惡性腫瘤骨轉移的臨床研究中，經尿肌酐校正的尿NTx（uNTx/uCr）已被證明與骨相關事件的發生具有相關性[6–9]。XGEVAò的注冊研究選取的主要終點為至首次SRE時間。由于觀察到該終點差異的觀測周期長，所需樣本量較大，因此在地舒單抗生物類似發的研究中可采取療效替代終點，即骨轉化指標uNTx/uCr距基線值變化的百分比作為主要終點。參考原研藥臨床研究資料，在地舒單抗給藥后，uNTX/uCr快速、持續降低，尤其在第13周左右時，uNTX/uCr降幅最大。由此推薦選擇第13周uNTx/uCr距基線值變化的百分比作為主要終點。
不同原發部位的實體瘤患者uNTX/uCr基線值可能存在較大差異，由此導致主要終點測量值變異大。因此，如III期研究入組多種瘤種，應關注主要終點測量值的變異情況。
等效性界值和樣本量：生物類似藥臨床療效比較研究中，需要合理選擇比值或差值作為主要終點指標的效應量。等效性界值一般基于原研產品療效的置信區間進行估算，并結合臨床意義進行確定。原研產品的療效通常依據于原研產品與標準治療（或安慰劑）隨機對照優效性研究的Meta分析結果得出。納入Meta分析文獻的選擇、分析結果的利用等需要綜合考慮目標適應癥國內外臨床實踐、種族差異、樣本量可行性等因素。
根據XGEVA?臨床研究數據中XGEVA?與唑來膦酸兩組第13周uNTx/uCr（對數化）較基線變化的結果，結合臨床意義以及實踐操作的可行性，建議等效性界值取值為0.135?？紤]到臨床比對研究中公共標準差相對XGEVA?研究的公共標準差可能較小，因此在計算樣本量時可以對標準差進行適當的調整，把握度一般設置在80%以上，基于上述參數對樣本量進行合理的估算。
免疫原性研究應貫穿在生物大分子藥物整個研發過程中。免疫原性主要通過檢測抗藥抗體（anti-drugs antibodies, ADA）和中和抗體（Nab）的發生率來評價。
免疫原性試驗結果與檢測方法的敏感性、特異性及藥物耐受性高度相關，并且可能受以下幾種因素的影響：血樣的處理、取樣的時間、合并用藥以及合并的疾病等。通常，臨床免疫原性考察研究（包括ADA和Nab）與臨床有效性比對研究在同一項臨床試驗中進行。推薦所有受試者均應進行免疫原性的考察，采樣時間點設置應至少包括首次給藥前，第4周或/和第12周，及末次給藥后一個月，進而證實候選藥在抗體陽性率、抗體滴度、抗體出現時間和中和抗體發生率等方面不高于原研藥。同時，所涉及研究應證明生物類似藥與原研藥在免疫原性方面應不具有臨床意義的差別。
地舒單抗原研產品的免疫原性較低，參考原研產品的說明書：“采用電化學發光橋接免疫分析，接受劑量范圍為30-180 mg每4周一次或每12周一次長達3年的地舒單抗治療，少于1%(7/2758)的患者結合抗體試驗呈陽性。采用一種體外基于細胞的化學發光生物分析方法評估時，結合抗體試驗陽性的患者中無1例中和抗體試驗呈陽性”。建議對地舒單抗生物類似藥免疫原性的考察至少持續1年。
安全性考察在藥代和有效性比對試驗研究中均應進行考察，對不良反應發生的類型、嚴重性和頻率等進行比較，尤其是特定的重點關注的不良反應。
通常，在進行患者臨床比對研究時應同步開展多次給藥PK研究，進而評估候選藥與原研藥在患者中的PK相似性趨勢。PK采樣點設置以能夠較清晰地反映兩者整體PK特征為原則。考慮到皮下注射給藥的吸收過程，推薦患者多次給藥的藥代動力學研究在吸收到達穩態時進行采樣，比較候選藥和原研藥之間藥物暴露量（Ctrough,ss）的相似性。
適應癥外推（extrapolation）是指在生物類似發中批準一個沒有與原研藥進行直接臨床比對研究的適應癥。如果在原研藥已批準適應癥某一個人群中完成了生物類似藥的系統比對研究，那么候選藥就有可能基于已有的數據和信息尋求原研藥已批準其他相同作用機制適應癥的獲批。適應癥外推的前提是生物類似藥與原研藥的生物相似性已經被證實。適應癥外推主要基于生物類似藥比對研究所有可獲得的數據和信息、原研藥其他批準適應癥臨床研究在安全性和療效方面的重要發現和對原研藥每個適應癥作用機制科學認知的綜合考慮。申報單位必須提供充分的科學證據以支持適應癥外推的申請。
地舒單抗生物類似藥臨床相似性研究應遵循生物類似藥臨床相似性評價的一般原則，即應當在有合理科學依據的前提下盡可能的簡化，以能證實候選藥與原研藥相似性為目標，同時兼顧該品種的特性，進行有針對性的臨床比對研究設計。鼓勵研發企業與管理部門進行溝通，探索更加簡便高效的研究設計方法。
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/125320s201lbl.pdf
[3]國家藥品監督管理局。生物類似發與評價技術指導原則（試行）。http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2138/300003.html.
[4] 國家藥品監督管理局。以藥動學參數為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則。
http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=227
[5] U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry: Clinical Pharmacology Data to Support a Demonstration of Biosimilarity to a Reference Product [EB/OL]. (2016-12-29).
https://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm397017.pdf
[6] Coleman R E, Major P, Lipton A, et al. Predictive value of bone resorption and formation markers in cancer patients with bone metastases receiving the bisphosphonate zoledronic acid. [J]. Journal of Clinical Oncology, 2005, 23(22):4925-4935.
[7] Saad F, Gleason D M, Murray R, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma.[J]. J Natl Cancer Inst, 2002, 94(19):1458-1468.
[8] Lipton A, Steger G G, Figueroa J, et al. Randomized active-controlled phase II study of denosumab efficacy and safety in patients with breast cancer-related bone metastases.[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2007, 25(28):4431.
[9] Fizazi K, Lipton A, Mariette X, et al. Randomized Phase II Trial of Denosumab in Patients With Bone Metastases From Prostate Cancer, Breast Cancer, or Other Neoplasms After Intravenous Bisphosphonates [J]. Journal of Clinical Oncology, 2009, 27(10):1564-1571.
